Anschrift des Versicherten
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Anschrift der Krankenkasse
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Versichertennummer: _________________ Ort, Datum: _____________________
Antrag auf ambulante Psychotherapie und Kostenerstattung nach § 13 Absatz
3 SGB V
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit beantrage ich, dass Sie die Kosten, die mir durch die ambulante
Psychotherapie bei Frau Svetlana Kudrjasova entstehen, übernehmen und mir dies zusichern. Diese Therapeutin verfügt aber keine Zulassung zur gesetzlichen Krankenversicherung.
Wie Sie meinem beigelegten Protokoll entnehmen können, habe ich mich mehrfach vergeblich bemüht, einen Psychotherapeuten mit Kassenzulassung zu finden, der mich rechtzeitig behandeln kann. Meine Psychotherapeutensuche ergab, dass ich mehr als 3 Monate auf einen ersten Termin warten müsste. Dagegen besteht die Möglichkeit, dass ich bei o.g. Therapeutin kurzfristig mit einer Behandlung beginnen könnte. Eine entsprechende Bescheinigung lege ich bei.
Ich lege Ihnen des Weiteren einen ärztlichen Konsiliarbericht bei, der bei mir ebenfalls eine ambulante Psychotherapie für dringend erforderlich hält.
Falls Sie meinem Antrag nicht zustimmen, nennen Sie mir bitte – so schnell wie
möglich – einen zugelassenen Psychotherapeuten in der Nähe meines Wohnortes,
bei dem ich kurzfristig einen Termin erhalte.
Ich bitte Sie, meinen Antrag möglichst zügig zu bearbeiten und möchte auf die Frist
des § 13 Absatz 3a SGB V hinweisen.
Mit freundlichen Grüßen,
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Unterschrift des Versicherten
Name des Psychotherapeuten Datum / Uhrzeit Wartezeit auf einen Termin
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Hinweis: Dieser Therapeut findet sich in der Liste der kassenzugelassenen Psychotherapeuten der
Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (https://arztsuche.kvb.de/).